はっけつびょう白血病

白血病の自覚症状は、次の2種類に大別できます。

・造血機能の障害による症状
・白血病細胞が増加し、臓器に浸潤したことによる症状

ただ、細かな症状は、白血病の種類ごとに異なってきます。
そこで、白血病の種別ごとに「造血機能の障害による症状」と「白血病細胞が増加・浸潤したことによる症状」をまとめます。

1.急性骨髄性白血病（AML）

造血機能にかかわる症状は、

・貧血症状（息切れ / 動悸 / 倦怠感）
・感染症（発熱 / 炎症）
・歯茎からの出血 / 鼻血 / 痣（あざ）の多発

血液が正常につくられなくなることで、さまざまな症状があらわれます。
「赤血球の減少」は貧血症状を招き、「白血球の減少」は病原体に対する抵抗力低下を招きます。
また、止血の役割を果たす血小板が減少することで、簡単に出血するようになります。

・歯茎の腫れ
・腹部の張り / 痛み
・関節痛 / 腰痛
・頭痛

身体のあちこちに白血病細胞が入りこむことで、痛みが出てきます。
臓器のなかでは、肝臓・脾臓（ひぞう）が「白血病細胞による肥大をおこしやすい臓器」として知られています。
肝臓・脾臓が肥大することにより、腹部に張り・痛みがあらわれます。

そのほか、骨痛に起因する関節痛・腰痛、白血病細胞が髄膜に入りこむことで頭痛が生じる場合もあります。

2.慢性骨髄性白血病（CML）

慢性骨髄性白血病の場合、ほとんどは無症状の段階で偶然に発見されます。
「ほかの病気を理由に採血を実施した」「何らかの検診で採血を実施した」などの理由で、たまたま数値異常（主に白血球の異常）が見つかります。

慢性骨髄性白血病は、ゆっくりと進行するので、自覚症状が出るまでには年単位の時間がかかります。少しずつ白血病が進んでいる段階を「慢性期」と呼びます。

その後、白血病細胞の増殖能力が高まってくると、骨髄・血液中に芽球（＝未熟な細胞）が増えてきます。この段階を「移行期」といいます。
移行期になると、「脾臓の肥大」がおこる人もおり、貧血・発熱・出血傾向などの症状が少しずつあらわれる場合もあります。

移行期を経て、最終的には急性骨髄性白血病とほとんど同じ症状をきたします。これを「急性転化期」と呼びます。
赤血球減少による貧血症状、白血球減少による感染、血小板減少による出血傾向など、激しい症状があらわれます。

3.急性リンパ性白血病（ALL）

造血機能にかかわる症状は、基本的に急性骨髄性白血病と同じです。症状は基本的に急性骨髄性白血病のほうが強いです。急性リンパ性白血病の場合、造血機能の障害は骨髄性に比べればやや弱くなります。

一方、リンパ性白血病に特徴的な症状も存在します。
白血病細胞が中枢神経に入りこむことによる「頭痛・吐き気」、さらに「頸部リンパ節（＝首のリンパ）の腫れ」です。これらはリンパ性白血病に特有の症状です。

4.慢性リンパ性白血病（CLL）

慢性リンパ性白血病は、慢性白血病なのでゆっくりと進行していきます。初期は無症状で、ほとんどは偶然に発見されます。
「ほかの病気で血液検査を受けた」「検診で血液検査を受けた」などのきっかけで数値異常（リンパ球増加）を指摘されることがあります。

ただ、初期のうちから、次のような自覚症状を訴える例も存在します。

・微熱 / 寝汗
・食欲不振 / 体重減少
・腹部の張り / 痛み

やはり、進行すると、貧血・出血傾向をはじめとした「白血病に特徴的な症状」があらわれます。
また、慢性リンパ性白血病の場合、免疫システムが自分の赤血球を破壊する「自己免疫性溶血性貧血（じこめんえきせいようけつせいひんけつ）」をおこす例もしばしば見られ、重度の貧血をきたす恐れがあります。

急性型ではATL細胞が血液中で急速に増加している病態です。
血液検査をした場合、白血球数の著しい増加が見られます。

・高カルシウム血症（倦怠感 / 便秘 / 頻尿 / 喉の渇き / 意識障害）
・腹部の張り / 痛み
・日和見感染（ひよりみかんせん）
・皮膚症状（皮膚のしこり / 紅斑）
・貧血症状
・出血傾向

ATL細胞はPTHrpという物質を産生する性質があります。PTHrpはカルシウムを増加させる働きがあるため、血液中のカルシウム値が増加します。
その結果、高カルシウム血症を招きます。

また、肝臓・脾臓が肥大することで、腹部膨満・腹痛が生じます。
さらに、免疫細胞であるT細胞が正常に働かなくなっているため、健康な人なら感染しないような病原体に感染するようになります。
さまざまな病原体に感染する状態を「日和見感染」と呼びます。

皮膚症状も特徴的で、皮膚の下にしこりができる「結節腫瘤（けっせつしゅりゅう）」、体表の8割ほどに赤いまだら模様が生じる「紅皮症（こうひしょう）」などを生じる場合があります。

リンパ腫型は血液中にはATL細胞が認められないが、リンパ節で増殖している病態です。

・リンパ節の大きな腫脹
・腹部の張り / 痛み
・日和見感染（ひよりみかんせん）
・皮膚症状（皮膚のしこり / 紅斑）
・貧血症状
・出血傾向

リンパ腫型は、リンパ節でATL細胞が増殖します。そのため、リンパ節の腫れが顕著になります。
首筋のほか、脇の下、足の付け根などが肥大する傾向があります。
そのほか、「肝臓・脾臓などの肥大」「皮膚の病変」など、急性型と同じような症状が見られます。

慢性型では血液中でATL細胞・白血球が増加しますが、増加速度はゆっくりです。
自覚症状はほとんど見られませんが、皮膚症状として赤くなりボロボロと剥がれる「剥脱性皮疹（はくだつせいひしん）」を認めることがあります。

くすぶり型では血液、肺、皮膚でATL細胞が増加しますが、白血球数に異常はありません。
皮膚症状が出た場合を除けば、自覚症状はほとんど認められません。

急性転化型は「慢性型」「くすぶり型」は、「急性型」「リンパ腫型」に移行して激しい症状をきたす場合があります。この場合を「急性転化」と呼びます。慢性型・くすぶり型の段階では、皮膚症状に対症療法をおこなうことはあっても、白血病の治療は実施しません。
急性転化を防ぐ方法が確立されていないので、無治療で経過観察します。
急性転化をおこした時点で、積極的な治療を開始します。

白血病の治療は「血液内科」の領域になります。
ただ、通常は「発熱・貧血」などを理由に内科を受診し、そこから大きな病院の血液内科に紹介されます。

白血病の診断においては、主に次のような検査がおこなわれます。

血液検査

患者さんの血液を採取し、顕微鏡で調べます。
血液中に含まれる赤血球・血小板・白血球の数を確認するのはもちろん、白血球の分類までおこないます。

たとえば、急性骨髄性白血病では「白血球全体の数は増えることも減ることもあるが、好中球と呼ばれる白血球が減少する」という特徴があります。
白血球を分類して、それぞれの増減を調べることで、白血病の種別を判断することにつながります。

急性白血病の患者さんの血液には「未熟な血液細胞（芽球）」と「成熟した血液細胞（発症前に成熟した細胞）」だけが存在していて、「中間にあたる成長途中の細胞」が見られません。

骨髄検査

血液検査だけでは、芽球（白血病細胞）が見つからない場合もあり、確定診断ができるとは限りません。
また、血液検査の時点で白血病細胞が見つかった場合でも、細かな病型分類をおこなうには骨髄検査が必要です。

胸骨または腸骨に注射針を刺して骨髄液を採取する「骨髄穿刺」、腸骨に太い注射針を入れて骨髄組織を採取する「骨髄生検」のいずれかを実施します。
骨髄の中に白血病細胞が認められれば、白血病の確定診断につながります。

染色体検査・遺伝子検査

「染色体異常の有無」「染色体異常・遺伝子異常の種類」を確認する検査です。
染色体異常・遺伝子異常の種類によって、白血病の予後は変わります。

また、染色体検査・遺伝子検査の結果を得ることで、「病型の分類」「治療方針の決定」に役立ちます。

画像診断・超音波検査

「臓器に異常が出ていないか」などを確認するため、「CTスキャン」「超音波検査（エコー）」などの検査を実施することがあります。

髄液検査

リンパ性白血病では、白血病細胞が脳・脊髄などの中枢神経に入りこむ（＝中枢神経への浸潤）場合があります。
浸潤の有無を確かめるため、背中に針を刺して髄液を採取し、白血病細胞が含まれているかどうかを確認します。

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現状、一部の例外を除いて白血病の原因・発症メカニズムは明確になっていません。ただ、「白血病の発症に関連する因子」は少しずつ明らかになってきています。

急性骨髄性白血病（AML）の原因

原因は明確になっていませんが放射線・化学物質（過去に用いた抗がん剤など）が一因になると考えられています。
また、「国立がん研究センター」と「愛知県がんセンター研究所」の調査では喫煙がリスクになるというデータがあります。

急性骨髄性白血病を発症する際、染色体異常・遺伝子異常を起こしているケースが多く見られます。
この事実から、染色体異常・遺伝子異常が白血病に関連していることがわかります。
ただし、遺伝子異常をおこす原因がはっきりしていないので、結局のところ、「白血病の原因」を特定するには至っていません。

急性骨髄性白血病と染色体異常

急性骨髄性白血病の場合、特定の染色体異常がしばしば認められます。

人間には（正常ならば）合計23対46本の染色体（22対の常染色体と1対の性染色体）があります。
常染色体は、1番～22番の番号が振られています。

急性骨髄性白血病でしばしば見られるのは、次のような染色体異常です。

・8番染色体と21番染色体の一部が相互転座（＝入れ替わること）
・15番染色体と17番染色体の一部が相互転座
・16番染色体の一部が逆向きになっている
・11番染色体の「23領域」と呼ばれる部分が、ほかの染色体の一部と相互転座

上記の染色体異常が、急性骨髄性白血病の約30％を占めると考えられています。
当然、染色体異常が白血病の発症に関与していると考えられます。
ただ、具体的に「なぜ染色体異常がおきるのか」という部分が未解明なので、「白血病の発症原因・メカニズム」を明確に指摘することはできていません。

慢性骨髄性白血病（CML）の原因

慢性骨髄性白血病の原因は、ほとんどが染色体異常です。
22対の染色体のうち、9番と22番の染色体の一部が相互転座（＝入れ替わること）した場合、慢性骨髄性白血病を発症します。
9番染色体と22番染色体が相互転座をおこしたときに生じる「9番染色体の一部が付着した22番染色体」を「フィラデルフィア染色体」と呼びます。

フィラデルフィア染色体では、「BCR-ABLキメラ遺伝子と呼ばれる異常な遺伝子が形成され「BCR-ABLチロシンキナーゼ」という異常なタンパク質を生産します。
BCR-ABLチロシンキナーゼは未熟な血液細胞の無限増殖を促し、白血病細胞に変えていきます。

実際、慢性骨髄性白血病の患者さんのうち、95％以上からフィラデルフィア染色体が見つかっています。
この事実から、フィラデルフィア染色体が主要な原因であると考えられます。
ただし、染色体が相互転座をおこし、フィラデルフィア染色体が生じる理由は明確になっていません。

急性リンパ性白血病（ALL）の原因

急性リンパ性白血病に関しても、遺伝子異常が原因とされています。
慢性骨髄性白血病と同じく、「フィラデルフィア染色体」が見られる症例も多く存在します。
成人の急性リンパ性白血病では、約25％にフィラデルフィア染色体が認められます。

そのほか、「11番と23番の相互転座」「1番と19番の相互転座」など、急性リンパ性白血病の患者さんにしばしば認められる遺伝子異常が存在します。
やはり、遺伝子異常が生じる原因ははっきりしていません。

骨髄における白血病細胞の割合が「血液細胞全体の25％以上」なら、「急性リンパ性白血病」と診断されます。
一方、リンパ性白血病の症状が見られるものの、骨髄における白血病細胞の割合が「血液細胞全体の25％未満」であれば、「リンパ芽球性リンパ腫」という診断になります。

ただし、「急性リンパ性白血病」と「リンパ芽球性リンパ腫」は同じ原因（＝白血病細胞）で発症します。治療方針も変わらないため、両者の区別はそれほど重要ではありません。

また、慢性リンパ性白血病においても、染色体異常の種類によって治癒率が変わります。
たとえば、「17番染色体の短腕欠失」は予後不良因子（＝生存率がきわめて低い）として知られています。

成人T細胞白血病（ATL）の原因

成人T細胞白血病の原因は、「HTLV-1」と呼ばれるウイルスです。
このウイルスは1977年、日本で発見されたウイルスであり、風土病の一種で、九州・沖縄地方に多く見られます。
ウイルスはT細胞（＝免疫に関与するリンパ球）に感染し、感染T細胞から「ATL細胞（成人T細胞白血病におけるがん細胞）」が増殖することで発症します。

HTLV-1は、授乳・輸血・性行為などで人から人に感染します。
人から人に感染する白血病は、今のところ、成人T細胞白血病だけであると考えられています。特に多いのは、授乳による母子感染です。
ただ、HTLV-1は発症率自体が低いうえ、発症する場合でも潜伏期間が30～50年程度と非常に長く発症しないまま寿命を迎える人も多いです。
実際、平均発症年齢のピークは60歳代で、感染者の白血病発症率は生涯で約5％です。
成人してから感染した場合は、ほとんどの例では発症しないまま寿命を迎えます。

白血病は遺伝するのか？

白血病は遺伝性の疾患ではありません。遺伝子異常の多くは、後天的に発生します。
事実、先天性遺伝子異常が原因とされているのは、小児白血病の一部だけです。
さらに、先天性遺伝子異常が関連する小児白血病にしても、親から子に遺伝するわけではありません。

染色体異常・遺伝子異常の種別によって選択する抗がん剤が変わってきます。
抗がん剤での根治が難しい場合は、造血幹細胞移植を検討します。

白血病の根治を目指すうえでは、「化学療法」と「造血幹細胞移植」が知られています。
そのほかに「支持療法」と呼ばれる治療方針が存在しますが、これは症状を抑えるための治療であり、白血病自体の根治を目指すものではありません。

リンパ性白血病に対しては「放射線治療」をおこなう場合もありますが、これはリンパの腫瘤（しゅりゅう：かたまりを形成する病変）を取り除くための治療です。
白血病自体の根治を目的として、放射線を用いるわけではありません。

急性白血病は、診断の時点で症状があらわれています。
放置すれば数か月以内に致命的な状況が訪れるため、可能であれば、ただちに化学療法が開始される。

急性白血病の場合、患者さんの年齢・全身状態によって方針は異なります。
当然、若い患者さんに対しては「根治を目指す治療」を選択し、高齢者でも全身状態が良好なら「根治を目指す治療」をおこないます。
ただし、高齢者で全身状態が思わしくない場合は、「症状を抑える治療」を選択することがあります。

「根治を目指す治療」では化学療法が基本になるが、治療効果が思わしくない場合は「造血幹細胞移植」を検討します。「症状を抑える治療」に関しては、支持療法で「QOL（＝生活の質）」の維持を目指すことになります。

慢性白血病の多くは、無症状の段階で偶然に発見されます。
何らかのきっかけで採血を受けたときに数値異常が見つかり、精密検査の結果、慢性白血病を指摘される例が多いです。

慢性白血病はゆるやかに進行するので、（無症状の段階で発見すれば）激しい症状が出てくるまでに数年の猶予があります。
そのため、化学療法では「実際に症状が出る時期を遅らせる」という方針が主軸になります。

1.急性骨髄性白血病の治療

65歳以下の患者であればまずは化学療法をおこないます。白血病は抗がん剤が効きやすいため、化学療法で大きな成果が期待できます。
まずは複数の抗がん剤を併用する「寛解導入療法（かんかいどうにゅうりょうほう）」を実施します。
寛解導入療法は、「完全寛解に持っていくための強力な化学療法」です。

抗がん剤は白血病細胞（がん細胞）を攻撃する薬剤ですが、正常な細胞にも影響を及ぼします。
そのため、発熱・嘔吐・下痢・脱毛などの副作用があり得ます。また、重大な副作用としては「骨髄抑制」が知られています。
抗がん剤の影響で、一時的に正常な血液細胞も減少し、感染症にかかりやすくなります。
肺炎・敗血症などの重い感染症をきたすこともあり、注意が必要です。

・寛解導入療法

複数の抗がん剤を組み合わせて治療をおこなう。

シタラビン（Ara-C）
イダルビシン（アントラサイクリン系抗生物質）
ダウノルビシン（アントラサイクリン系抗生物質）

シタラビンは、「細胞分裂におけるDNA合成」を阻害する薬剤です。
正常細胞は必要なときだけ細胞分裂しますが、がん細胞は無制限に分裂・増殖を繰り返します。
そのため、「活発に細胞分裂をする細胞のDNA合成を阻害する」という作用が役立ちます。

アントラサイクリン系抗生物質は、抗腫瘍効果を有する抗生物質です。
細胞が増殖するためには、DNA・RNAを合成しなければなりません。
アントラサイクリン系抗生物質は、がん細胞のDNA・RNA合成を阻害することで、増殖を抑制します。

急性骨髄性白血病の化学療法においては、「シタラビン＋イダルビシン」「シタラビン＋ダウノルビシン」のいずれかの組み合わせを選択するのが一般的です。
1コース（7日間）の化学療法で寛解にならなければ、2コース目の化学療法を実施します。

・2コース以内に寛解した場合⇒寛解後療法
・寛解に至らなかった場合⇒救援療法

造血幹細胞移植をする場合も寛解状態にあることが望ましいので、寛解導入療法は重要な意味を持っています。

・寛解後療法

完全寛解の状態になったら、染色体検査を実施します。白血病の患者さんは、多くが染色体異常をおこしています。染色体異常の種類によって、予後を推測することが可能です。
予後を「予後良好群・予後中間群・予後不良群」の3段階に区分し、寛解後療法の方針を決定します。

検査の結果、予後良好群と診断された場合、そのまま化学療法による治癒を目指します。
寛解に至っても、まだ体内には白血病細胞が残存しています。
抗がん剤をさらに投与することで、白血病細胞の数を限りなくゼロに近づけます。
この治療方針を「地固め療法」と呼びます。

地固め療法では、一般的にシタラビンを大量投与する「シタラビン大量療法」をおこないます。1コース5日間（最大6日間）の化学療法を、通常3コース以上にわたり実施します。

予後中間群・予後不良群と診断された場合、「造血幹細胞移植」を検討します。しかし、移植にはドナーが不可欠なので、必ず移植が受けられるとは限りません。

造血幹細胞移植のドナーが見つからない場合、化学療法で白血病細胞をゼロに近づけます。
予後良好群に対する治療と同様のアプローチ（地固め療法）です。
ただし、薬剤の選択基準が異なり、「シタラビン大量療法」ではなく「アントラサイクリン系抗生物質」を含む薬剤になります。

・救援療法（サルベージ療法）

寛解導入療法（2コース）を実施しても寛解に至らない場合は、救援療法を実施します。
「シタラビン大量療法」または「シタラビン中等量投与」をおこなうのが一般的です。

2.急性前骨髄球性白血病（APL）に対する化学療法

急性骨髄性白血病における病型の1つに、「急性前骨髄急性白血病」があります。
急性前骨髄性白血病に対しては、「オールトランス型トレチノイン酸（ATRA）」「タミロバテン」「亜ヒ酸（ATO）」などの薬剤が効果的です。

ATRA、タミロバテン、ATOは（急性前骨髄性白血病の）白血病細胞に対して「成熟させ、最終的に死に導く作用」を持っています。ATRA、タミロバテン、ATOは「白血病細胞を成長させ、最終的に寿命を迎えさせる性質」があります。

急性前骨髄性白血病の場合、通常の抗がん剤（シタラビン / アントラサイクリン系抗生物質）に加えてATRA、タミロバテン、ATOを用います。
通常、初回の寛解導入には「ATRA＋抗がん剤」を選択し、地固め療法に「タミバロテン＋抗がん剤」「ATO＋抗がん剤」を用います。

白血球の表面には、「表面マーカー」と呼ばれる分子が付着しています。
表面マーカーの分類を「CD分類」と呼んでいます。
急性骨髄性白血病の場合、高い確率で白血病細胞にCD33のマーカーが付着しています。

通常、寛解導入療法がうまくいかず、難治性の症例と見なされた症例は予後が厳しくなります。
しかし、CD33陽性（＝白血病細胞のマーカーでCD33である）の場合、再寛解を目指すことは難しくありません。
CD33マーカーに結合して白血病細胞を殺す薬剤―「ゲムツズマブオゾガマイシン（GO）」が存在するからです。

GOのように「特定の細胞に作用する薬」のことを「分子標的薬（ぶんしひょうてきやく）」と呼びます。

3.急性リンパ性白血病（ALL）の治療

根治を目指す場合、中心となるのは化学療法です。急性リンパ性白血病に対する化学療法は、3段階に区分できます。

最初は「複数の抗がん剤を併用する強力な治療」をおこない、完全寛解の状態を目指します。
ただ、完全寛解に至ったとしても、まだ体内には多数の白血病細胞が残っています。
そこで、体内の白血病細胞をより減少させるための「地固め療法」、年単位で残存する白血病細胞を叩く「維持療法」を実施します。

寛解導入療法

完全寛解の状態を得るため、まずは複数の抗がん剤を併用して強力な化学療法を実施します。次のような薬剤から、効果的と思われるものを組み合わせて「多剤併用療法（複数の抗がん剤を併用する治療）」を約4週間にわたり、入院治療として実施します。

ビンクリスチン（微小管阻害剤）
ダウノルビシン（アントラサイクリン系抗生物質）
ドキソルビシン（アントラサイクリン系抗生物質）
シクロホスファミド（アルキル化剤）
L-アスパラキナーゼ（酵素薬）
プレドニゾロン（副腎皮質ステロイド）
イマチニブ（キナーゼ阻害薬）
ダサチニブ（キナーゼ阻害薬）
ポナチニブ（キナーゼ阻害薬）

ビンクリスチン、アントラサイクリン系抗生物質、シクロホスファミドは白血病細胞の増殖を抑えて、死滅に追いこむ薬剤です。
L-アスパラキナーゼは「がん細胞が必要な栄養分」を破壊し、がん細胞を栄養不足にする薬です。

プレドニゾロンは「ステロイド」の一種で、免疫を抑制する作用が知られています。
リンパ球を破壊する性質があるため、リンパ性白血病の白血病細胞を攻撃することが可能です。

イマチニブは、分子標的薬の一種で「白血病細胞を増加させるタンパク質（BCR-ABLチロシンキナーゼ）」の働きを抑えます。
急性リンパ性白血病には染色体異常が関与している場合が多く、フィラデルフィア染色体が関与する病型で有効です。
イマチニブは「フィラデルフィア染色体が陽性の症例」に限り、寛解導入療法に用いられます。

ダサチニブとポナチニブは、難治性の症例・再発例に用いる薬剤です。
イマチニブと同じく、「白血病細胞を増やすタンパク質（BCR-ABLチロシンキナーゼ）」の働きを阻害します。

地固め療法

寛解に至ったとしても、体内には一定量の白血病細胞が残っています。
白血病細胞をさらに減らすため、「地固め療法」を数か月の入院治療にて実施します。

寛解導入療法で用いた薬剤の一部を継続するほか、次のような抗がん剤を併用します。

シタラビン（Ara-C）
メトトレキサート（細胞障害薬）

シタラビン、メトトレキサートはDNAの合成を妨げることで、がん細胞の増殖を阻害します。
また、地固め療法をしている間は、脊髄腔（せきずいくう：背骨の内部）に抗がん剤を注射します。
白血病細胞が中枢神経系に入りこむのを防ぐためです。

維持療法

地固め療法で白血病細胞は大幅に減少したと考えられますがゼロになっている保証はありません。
そこで、白血病細胞の根絶を目指して維持療法をおこないます。
メトトレキサート、ビンクリスチン、プレドニゾロンなどの内服薬を用います。1～2年間、外来治療を実施します。

救援療法（サルベージ療法）

寛解導入療法で寛解に至らない場合、救援療法をおこないます。
「シタラビン大量療法」「メトトレキサート大量療法」など、抗がん剤の大量投与を実施します。
アントラサイクリン系抗生物質を併用することもあります。

4.急性リンパ性白血病

急性リンパ性白血病は、病態ごとに化学療法の方針が異なります。
こちらでは、病態ごとの治療方針を解説します。

フィラデルフィア染色体が陽性

染色体検査の結果、フィラデルフィア染色体が陽性なら、寛解導入療法で「イマチニブ＋抗がん剤」を併用します。

フィラデルフィア染色体が陽性の急性リンパ性白血病は、再発率が高いことで知られています。
完全寛解に至ったあと、ドナー（移植する器官の提供者）が見つかれば造血幹細胞移植を目指すのが一般的です。

フィラデルフィア染色体が陰性

フィラデルフィア染色体が陰性の場合、年齢によって治療方針が異なります。
全身状態にもよるが強い副作用に耐えられる30～35歳くらいまでの若年者の場合、「小児の急性リンパ性白血病」と同じ治療をおこないます。
小児白血病の治療方針は「小児プロトコル」と呼ばれています。

小児プロトコルにおける寛解導入療法では、「ビンクリスチン」「アントラサイクリン系抗生物質」「プレドニゾロン」「L-アスパラキナーゼ」を4～5週間かけて投与します。
また、白血病細胞が中枢神経に入るのを予防するため、脊髄腔（せきずいくう：背骨の内側）に「メトトレキサート」を注射します。

成人の治療方針と比較して、L-アスパラキナーゼ、メトトレキサートなどを多量に用います。

寛解に至ったあとも、「寛解後強化療法」と呼ばれる強力な化学療法を継続します。
「寛解導入療法と同じ化学療法」と「寛解導入療法で使わなかった薬剤による化学療法」を交互に実施することで、残存する白血病細胞の根絶を目指します。
寛解後強化療法を終えたら、内服薬による維持療法に移行します。

小児プロトコルでは強力な化学療法を繰り返すうえ、薬剤の容量も多くなります。当然ながら、副作用が強まります。しかし、小児プロトコルを採用するほうが、若年者の治療成績は良くなることがわかっています。

非若年者の場合、一般的な手順に従って「寛解導入療法→地固め療法→維持療法」の実施を目指します。
寛解導入療法で寛解が得られない場合は、救援療法（サルベージ療法）を実施します。

基本的には、30歳以上の急性リンパ性白血病に関しては、寛解・非寛解を問わず、可能であれば造血幹細胞移植を目指します。

5.慢性骨髄性白血病（CML）の治療

慢性骨髄性白血病の病期は「慢性期→移行期→急性転化期」の3段階にわかれています。
慢性期に発見されることが多いので、移行期・急性転化期の到来を遅らせることが当面の治療目標となります。

慢性期をなるべく長く維持することが、慢性骨髄性白血病の治療における第一目標です。慢性骨髄性白血病の場合、ほとんどの病態で「フィラデルフィア染色体」と呼ばれる異常な染色体が関与しています。

慢性期の患者さんに対しては、次のいずれかの分子標的薬を投与します。慢性期に用いる分子標的薬は内服薬です。
そのため、外来治療が可能です。

イマチニブ（キナーゼ阻害薬）
ダサチニブ（キナーゼ阻害薬）
ニロチニブ（キナーゼ阻害薬）

治療を開始したあと、治療効果を判定して、その後の治療方針を選択します。

奏効（そうこう：効果が十分であること）

十分に治療効果が出ている場合、同じ分子標的薬を継続使用します。
定期的に治療効果を判定し、十分な効果が出ているなら同じ治療を続けます。

要注意

「治療効果が限定的な場合」「効果が減少してきた場合」は、より慎重な経過観察をおこないます。
基本的には同じ治療を継続しますが、頻繁に治療効果を確認しなければなりません。
治療効果がなくなった場合、早急に手を打つべき状況です。

効果なし

「治療効果が得られない場合」「治療効果がなくなった場合」は、薬剤を変更します。
最初の選択肢に含まれていたイマチニブ、ダサチニブ、ニロチニブのほか、「ボスチニブ」と呼ばれる分子標的薬が選択肢に加わります。

分子標的薬による治療がうまくいかない場合、インターフェロンを投与することもあります。
インターフェロンによる10年生存率は約25％に過ぎませんが、一部の症例では優れた治療効果を示すことがあります。インターフェロンは、「白血病細胞に対する免疫力を高める作用」と「白血病細胞に対する殺細胞作用」を有します。

移行期

移行期に入ってから慢性骨髄性白血病の診断を受けた場合、慢性期と同じように分子標的薬を投与します。
ただし、慢性期と比較して、慎重な経過観察を必要とします。

慢性期に治療開始していた患者さんが移行期に入った場合、薬剤を変更します。
今までに使用したことのない分子標的薬を用いて、治療効果を確認します。

治療が奏効すれば、移行期から慢性期に戻ることもあります。
ただし、いったん移行期に入っている場合、短期間のうちに再び悪化します。
そのため、症状が安定した時点で造血幹細胞移植を目指すのが一般的です。

急性転化期

急性転化した場合、急性骨髄性白血病と同様の症状が出ます。
分子標的薬に加えて、「急性骨髄性白血病と同様の抗がん剤」を用いることが多くなります。

しかしながら、現状、「急性転化した慢性骨髄性白血病」を化学療法だけで治癒に導くのは困難です。
いったんは慢性期に戻ることもありますが、早期に再度の急性転化をたどる傾向にあります。
そのため、根治を目指すにあたっては、症状が落ち着いた時点で造血幹細胞移植を目指します。

年齢・全身状態などから造血幹細胞移植が難しい場合、分子標的薬による化学療法を継続します。
病状によっては、副作用の軽い抗がん剤（ヒドロキシカルバミドなど）に切り替えて、QOL（生活の質）を維持する治療に切り替えることもあります。

フィラデルフィア染色体がさらに突然変異をおこして薬剤耐性を獲得することがあります。
奏効していたはずの分子標的薬が効かなくなるのは「フィラデルフィア染色体の突然変異による現象です。

30種類ほど知られる突然変異のうち、特に大きな問題になるのがT315I点突然変異」と呼ばれる突然変異を起こした症例であり、イマチニブをはじめとする複数の分子標的薬が無効になるので、きわめて難治性です。

ただ、2016年、「T315I点突然変異」をおこした症例にも有効な分子標的薬「ポナチニブ」が日本国内で承認を受けました。
2016年11月に発売され、有効な治療薬の存在しなかった「慢性骨髄性白血病（T315I点突然変異）」の治療が大きく前進しました。

6.慢性リンパ性白血病の治療

慢性リンパ性白血病は、日本国内ではまれな病気です。
初期はほとんど症状があらわれないので、ほとんどは採血などで偶然に発見されます。

現状、慢性リンパ性白血病を完全に治癒させる方法は確立されていません。
しかし、ゆっくりと進行することから長期生存率は高くなっています。
また、高齢者に多い病気なので、白血病が悪化する前に別の要因で亡くなる例もしばしば見られます。

0期の時点では、経過観察にとどめます。
0期の時点で治療を開始しても、生存期間が伸びることはありません。
Ⅰ～Ⅱ期でも進行は遅いです。慎重な経過観察を要しますが、まだ治療は開始しません。
Ⅲ期で、化学療法による治療を開始します。

一般的に、慢性リンパ性白血病は、次のような薬剤を用いて治療をおこないます。

フルダラビン（細胞障害薬）
シクロホスファミド（アルキル化剤・細胞障害薬）
アレムツズマブ（細胞障害薬）
リツキシマブ（分子標的薬）

フルダラビン、シクロホスファミド、アレムツズマブの3つは、がん細胞のDNA合成を阻害するなどして、増殖を抑える薬です。

リツキシマブは、B細胞（リンパ球の一種）と結合して増殖を抑えます。
慢性リンパ性白血病は「B細胞が白血病細胞になる病気」なので、白血病細胞を抑えることに直結します。

多剤併用療法では「フルダラビン＋シクロホスファミド」「フルダラビン＋シクロホスファミド＋リツキシマブ」「フルダラビン＋リツキシマブ」などの組み合わせを用います。

「70歳以上の高齢者」「全身状態が良くない患者さん」は、強力な化学療法に耐えることができません。そのため複数の抗がん剤を組み合わせる「通常量・多剤併用療法」は難しくなります。

慢性リンパ性白血病は高齢者に多い病気なので、「通常量・多剤併用療法が不可能な症例」も多く見られます。
その場合、「フルダラビン」「シクロホスファミド」「アレムツズマブ」を単独で用いることが多くなっています。
そのほか、薬剤を減量したうえで「多剤併用療法」を実施する場合もあります。

治療効果が得られない場合 / 再発例の場合

「治療効果が得られない場合」「治療後、再発した場合」は、救援療法（サルベージ療法）を実施します。

救援療法で治療効果が得られれば、症状が落ち着いているうちに造血幹細胞移植を目指します。
救援療法の治療効果が乏しい場合は、進行を遅らせるための緩和的な治療に移行します。

造血幹細胞移植

造血幹細胞移植の方法は、白血病の種類に関係なく同一です。
白血病のほか、悪性リンパ腫など、血液腫瘍に対して全般的におこなわれています。

染色体検査で「予後中間群・予後不良群」と診断された場合、基本的には造血幹細胞移植を目指します。
また、寛解導入療法で寛解が得られず、「治療抵抗性の白血病」と判断された場合も、造血幹細胞移植で根治を目指すことになります。

造血幹細胞移植には、「移植前の処置による分類」と「造血幹細胞の採取法による分類」「ドナーによる分類」が存在します。

1.移植の前処置による分類

血液細胞のもとになる「造血幹細胞」を移植するためには、患者さんの骨髄・免疫を破壊しておく必要があります。
「患者さん本人の骨髄をどの程度、破壊するか」で2通りの方法に分かれます。

・骨髄破壊的前処置（フル移植）

「抗がん剤の大量投与」「放射線の全身照射」により、患者さんの骨髄内にある血液細胞を破壊する前処置です。
白血病細胞だけでなく、正常な血液細胞も破壊します。
本人のあらゆる血液細胞のもとである造血幹細胞を破壊し、ドナーの造血幹細胞を入れます。
今後、患者さんの骨髄では「ドナーの造血幹細胞」が増殖し、血液細胞がつくられることになります。

骨髄非破壊的前処置（ミニ移植）

「免疫を抑制する薬」を用いることで、前処置を弱める移植方法です。患者さんの骨髄を破壊するほどの強力な前処置はおこないません。
ドナーのリンパ球（免疫細胞）が「患者さん本人の白血病細胞」を異物と認識して攻撃するので、前処置を弱めても治癒の見込みがあります。
ただし、骨髄破壊的前処置を実施した症例より、再発率が高くなります。
強力な前処置が難しい「高齢の患者さん」「臓器障害のある患者さん」などに適応します。

2.造血幹細胞の採取法による分類

「ドナーの造血幹細胞をどのように採取するか」で3種類に区分することができます。

骨髄移植

ドナーの腸骨から骨髄組織を採取する方法です。腸骨に注射針を刺すので、全身麻酔下でおこなわれます。全身麻酔を実施するので、入院を要します。

・末梢血幹細胞移植（まっしょうけつかんさいぼう-）

「G-CSF（白血球の増加を促す薬）」をドナーに注射します。
すると、造血幹細胞が骨髄に収まりきらなくなり、血管に流れてきます。ドナーの血液を採取することで、造血幹細胞を得ることができます。
全身麻酔が不要なので、ドナーの負担は軽くなります。

・臍帯血移植（さいたいけつ-）

「へその緒」の中にある血液を「臍帯血」といいます。
臍帯血には造血幹細胞が含まれているので、造血幹細胞を得ることができます。
妊婦の出産時に副産物として得られるので、ドナーの負担が存在しません。

3.ドナーによる分類

造血幹細胞移植は、「体内の造血幹細胞（＝血液細胞のもと）をまるまる入れ替えること」を意味します。簡単に表現すれば、「患者さんの血液を、ドナーの血液と入れ替える治療」です。造血幹細胞移植は、ドナーの種別で3種類に区分することができます。

・血縁者間同種幹細胞移植（けつえんしゃかんどうしゅかんさいぼう-）

ドナーが血縁者の場合を指します。「HLA（白血球の型）が一致する兄弟・姉妹・親子」から移植できるなら、それがもっとも良いとされています。
HLAが異なっていても、類似していれば移植可能ですが、「ドナーの免疫が患者さんの身体を攻撃する現象（GVHD：移植片対宿主病）」が重症化しやすくなります。

免疫反応による拒絶は悪いばかりではなく、「ドナーの免疫細胞が患者さんの白血病細胞を攻撃すること（GVL効果）」による再発率低下を期待することも可能です。

・非血縁者間同種幹細胞移植（ひけつえんしゃかんどうしゅかんさいぼう-）

骨髄バンクのドナーなど、血縁関係のない相手から移植する場合は「非血縁者間幹細胞移植」と呼びます。
「HLAが適合する非血縁者」ならば、「HLAが類似しているだけの血縁者」より移植成績は良好とされています。
やはり、GVHDを予防するために免疫抑制剤が必要です。血縁者の場合と同じく、GVL効果を期待できます。

・自家造血幹細胞移植（じかぞうけつかんさいぼう-）

あらかじめ、患者さん本人から造血幹細胞を採取し、冷凍保存しておく方法です。
要するに「自分がドナーになる移植」です。完全寛解のときに造血幹細胞を採取しておけば、健康な造血幹細胞を得られるので、自家移植することができます。
自分の細胞なのでGVSDなどの免疫反応がおこらず、免疫抑制剤は必要ありません。
反面、造血幹細胞に白血病細胞が混じっている例があり、移植後の再発率は高くなります。

白血病の治療は、「完全寛解」（完治ではないが症状が治まっている状態）を目指すことが第一になります。
現在は、分子学的完全寛解を目標に治療を進められます。
白血病に関与している遺伝子異常が見つからなくなった状態が分子学的寛解で体内の白血病細胞は約100万個まで減少している状態です。

ただ、白血病細胞がゼロになったわけではありません。
放置すれば、高い確率で再発します。
そのため、寛解が確認できてからも治療を継続し、体内の白血病細胞を可能な限りゼロに近づける必要があります。

白血病の治癒は、「5年間の完全寛解」

白血病は胃がん・肺がんなどの「固形がん」と異なり、「腫瘍を切除する」という治療ができません。
当然、「腫瘍がなくなっていること」をレントゲンなどで確認することも不可能です。そのため判断基準は、完全寛解の継続期間になります。
多くの場合、白血病が再発するときは3年以内に再発します。
そのため、さらに2年の経過観察を加えた、計5年間にわたって完全寛解が継続すれば、治癒と見なす」という基準になっています。

染色体異常と予後の関係

急性骨髄性白血病においては、「染色体異常の種類」と「予後」に関連性が認められています。

予後良好群

15番染色体と17番染色体の一部が相互転座
8番染色体と21番染色体の一部が相互転座
16番染色体の一部が逆向き（逆位）

もっとも予後良好なのは、「15番と17番の一部が相互転座している染色体異常」です。
15番と17番の相互転座は、ほとんどが「急性前骨髄球性白血病」と呼ばれる病型で、化学療法で良い結果を得やすいとされます。

予後中間群

予後良好群、予後不良群のいずれにも属さない染色体異常
染色体異常を伴わない遺伝子異常

予後不良群

6番染色体と9番染色体の一部が相互転座
9番染色体と22番染色体の一部が相互転座（フィラデルフィア染色体）
3番染色体の長腕が関わる染色体異常
5番染色体、7番染色体が関わる染色体異常
複雑核型（＝3つ以上の異常が存在する）

化学療法での治療の展望と予後

急性骨髄性白血病では65歳未満の若い患者さんであれば、約80％が寛解導入療法で寛解に至ります。
急性前骨髄球性白血病の寛解導入率は80～90％に上ります。現状、特に予後良好な病型です。

急性リンパ性白血病は「フィラデルフィア染色体陽性＝予後不良」と認識されていました。しかし、分子標的薬であるイマチニブの登場で、95％以上の患者さんを完全寛解に持って行けるようになりました。現在はイマチニブに加え、再発した場合の再寛解を目指すのに有用なダサチニブ、ポナチニブも登場しています。
「ドナーが見つからない場合」「高齢で移植が困難な場合」でも、ある程度の長期生存が期待できます。

現状では「30歳以上 / フィラデルフィア染色体陰性」の急性リンパ性白血病に対しては標準治療が確立されていません。化学療法の治療成績統計（2000年以降 / 200例以上）を確認しても、「寛解率74～92％」「5年生存率32～54％」となっています。
この場合は化学療法による予後はあまり良いとはいえません。

慢性リンパ性白血病では症状の進行を遅らせて、長期生存を目指すことが基本的な治療方針となりますが、「無治療でも長期生存できる症例」と「進行が早く、予後不良の症例」の2パターンが存在しており、予後が厳しい場合もあります。
慢性リンパ性白血病の場合、「17番染色体の短腕欠失」という染色体の一部欠損が見られると予後不良になります。化学療法単独で長期生存を期待することは難しいです。
そのため、化学療法で症状を落ち着けたあと、造血幹細胞移植を目指すのが一般的です。移植が困難な場合は、「17番染色体の短腕欠失例」にも有効性が認められている抗がん剤―アレムツズマブによる化学療法をおこないます。
しかし、治癒を期待するのは難しく、ターミナルケア（生活の質を維持することを主眼とした終末医療）を視野に入れなくてはなりません。

造血幹細胞移植のリスク

造血幹細胞移植には、いくつかのリスク・合併症が存在します。

1.移植片対宿主病（いしょくへんたいしゅくしゅびょう：GVHD）

本来、免疫システムは「他者の組織」を異物として攻撃します。
当然、ドナーの造血幹細胞から成長した白血球は、「患者さんの体組織」を異物と認識します。
その結果、「体内の白血球が患者さんの身体を攻撃する現象」がおこります。この現象を「移植片対宿主病（GVHD）」と呼びます。

GVHDの重症化を防ぐためには、免疫抑制剤が必要です。
GVHDの予防には、次のような薬剤が用いられます。

メトトレキセート
シクロスポリン
タクロリムス

一般的に「メトトレキセート＋シクロスポリン」「メトトレキセート＋タクロリムス」の組み合わせで併用します。
通常はシクロスポリン、免疫反応が強くなると思われる場合にタクロリムスを選択します。

2.免疫力低下による感染症

造血幹細胞移植のあと、患者さんの体内は「白血球がほとんどない状態」です。
重篤な感染症の合併を防ぐため、移植後は無菌病棟で過ごすことになります。

また、拒絶反応・GVHDを予防するために免疫抑制剤を用いるので、白血球が正常値になってからも免疫力は低下したままです。
風邪・インフルエンザなどの感染症にかかる確率が高まるため、衛生管理を徹底する必要があります。

3.生殖機能不全

移植の前処置では、「抗がん剤の大量投与」「放射線の全身放射」などを実施します。
これらの処置は精巣・卵巣にダメージを与えるため、高い確率で永久不妊となります。
将来的に出産を望んでいる場合、精子・卵子の保存が必要です。

ただし、卵子の保存には「ホルモン剤投与」など数か月単位の準備期間が必要になります。
「病気の進行」「移植の日程」によっては、保存できない場合もあります。

2015年発表の白血病死亡率は、男性の場合65歳以上で上がり、女性では50歳以上で上がっています。もっとも頻繁に見られる白血病である急性骨髄性白血病の発症頻度は、10万人に2〜３人で年齢が上がるほど増加しています。慢性骨髄性白血病は、１年間に100万人当たり約7〜10人です。発症は50代男性がやや多く、慢性髄性白血病は、成人における白血病の約20パーセントを占めています。主に6歳以下の小児に多く、成人の1年間の発症率は約10万人に1人程度とされています。
「第二次世界大戦末期、広島・長崎での被ばく者」「1986年、チェルノブイリ原子力発電所事故の被ばく者」は白血病の発症率が高いことが知られています。
また、ベンゼンを扱う仕事をしている人も、白血病を発症しやすいことがわかっています。

広島・長崎における調査の結果、放射線の影響で「白血病・がんの多発」がおこりえるのは「100ミリシーベルト以上」とされています。たとえば、福島第一原子力発電所事故では「年間20ミリシーベルト以上の放射線量になる地域」に避難指示が出ました。そのため、現状、放射線による白血病増加は（少なくとも統計的には）おこらないと考えられています。

国立がん研究センター」と「愛知県がんセンター研究所」の調査では「1日に30本以上のタバコを吸う男性は、急性骨髄性白血病のリスクが2.2倍になる」という結果が出ています。女性は、喫煙者・白血病患者さんとも調査対象に少なかったことから、十分なデータが得られていません。