かいほうぐうかくりょくないしょう開放隅角緑内障

緑内障とは、眼球の内張りである網膜の中の一部を構成する神経線維（網膜の中の光を感じ取る細胞からの情報を脳に伝える線維）が部分的に抜けていく病気のことです。神経線維が抜けた部分に相当する視野が欠けていきます。

角膜（黒目）と虹彩（茶目）で形成される角の部分を隅角といいます。眼の中を満たしている水である房水は隅角から排出されます。

広義の開放隅角緑内障（かいほうぐうかくりょくないしょう）とは緑内障の分類の一つで、隅角（ぐうかく）が狭くないもののことです。

一般的に、隅角が狭くなければ、房水が排出されやすくなっているため、眼の中に過剰に房水がたまることがおこりにくいといえます。眼球を内から外に押している力のことを眼圧といい、眼の中に過剰に房水がたまると、眼圧が上昇します。

開放隅角緑内障は、眼圧の極端な上昇がおこりにくいタイプの緑内障であるといえます。

わが国における緑内障の多くは開放隅角緑内障です。

開放隅角緑内障は、網膜の神経線維欠損の進行に伴い、相当する視野が欠けていきます。

開放隅角緑内障では一般的にこの変化は非常に緩徐に進行します。網膜神経線維が欠損しても痛みは伴わず、静かに視野の隅の方が欠けていきますが、この初期の視野欠損は通常自覚できません。ある程度進行すると、片目で見て視野が欠けていることを自覚できることがあります。

さらに進行して、視野の真ん中が欠けると、極端に視力が低下しますので、この時点で自覚できないことはほぼありません。進行し続けた場合、失明する恐れもあります。

初期の開放隅角緑内障で自覚できる症状はありません。従って、初期の緑内障は健康診断で引っかかるか、別な理由で眼科を受診し、偶然見つかるかしかありません。

緑内障は元に戻す治療法はないので、症状が自覚できるまで進行してから治療を開始しても、その自覚症状を改善させることはできません。従って、症状の有無にかかわらず、しかるべき年齢になったら検査を受けて、緑内障の疑いがないかどうかを確認しなければ、初期の緑内障を発見することはできません。

40歳以上で1年以内に眼科受診もしくは健康診断を受けていない方全員が対象と考えて差し支えありません。眼科を受診します。

眼底検査で視神経乳頭の形状を確認することは、緑内障のスクリーニングとして非常に有用です。この時点で明らかに緑内障を疑わせる形状でなければ、その時点ではほぼ緑内障ではないと判断できます。

現在ではOCTという機械で視神経乳頭や網膜の中心部の形を計測することが一般的です。形状を客観的に評価できます。

最終的には視野検査をおこない緑内障であるかないかを判断します。進行性であることが必要ですので、本当に緑内障として治療が必要かどうかを判断するためには、複数回の視野検査が必要です。

しかし、近年、OCTで緑内障性の変化があるものの、視野検査では正常なものの中に将来的には視野に異常をきたす「前視野緑内障」という概念が確立しつつあります。そのため、視野検査上の異常がなくても治療を開始することの有用性が検討されています。

眼圧は緑内障であるかどうかを判断する要素ではないですが、治療する上で非常に重要になります。眼圧は変動するので、1回の眼圧測定でその人の無治療時の眼圧が大体どの程度で推移しているのかを判断することはできません。

従って、もしすぐにでも眼圧を下げないと取り返しがつかないような事態でなければ、ベースライン眼圧という、治療前に複数回の眼圧測定をして、眼圧が大体どの程度で推移しているのかを把握することが望ましいです。

隅角検査は隅角を詳しく観察することで隅角の形状やそれ以外の房水排出を阻害する原因の有無を確認できます。

続発性の緑内障の場合には、原疾患ごとの検査が必要です。

網膜の中の光を感じ取る細胞を視細胞といいます。視細胞で感じ取られた光の情報は、網膜のより浅い部分に存在する神経節細胞に伝えられます。

神経節細胞からは非常に長い神経の線維が出ていて、網膜の表面に近い場所を通って視神経乳頭という場所に集まって束になり視神経となって眼球の後ろから眼球の外に出て脳に至ります。緑内障とは、この神経の線維が徐々に欠損していくことによっておこります。

神経線維が欠損する原因は厳密にはわかっていませんが、現象として、眼圧が高ければ進行が促進し、低ければ抑制されることはわかっています。つまり、緑内障は「眼圧」と「視神経乳頭の丈夫さ」とのバランスで発症するかどうかが決まるといえます。

視神経乳頭が丈夫であっても、眼圧が極端に高ければ緑内障になりますし、眼圧が低くても、視神経乳頭が脆弱ならやはり緑内障になります。そして、わが国における緑内障の多くは、眼圧が高くない、視神経乳頭が脆弱なタイプです。

視神経乳頭の丈夫さを計測する方法がないので、視神経乳頭が脆弱な原因を解明するのは難しいのですが、人種差があること、家族性があることから、遺伝子に起因する要素が関与していると予想されます。

緑内障の責任遺伝子がいくつか見つかっておりますが、このうちのいくつかは視神経乳頭の丈夫さに関与している可能性があります。

眼圧は房水が「眼の中に作られる量」と「眼の外に出ていく量」とのバランスで決まります。房水は虹彩の裏側の根元にある毛様体というところで作られ、隅角から排出されます。

開放隅角緑内障は、隅角が狭くない緑内障ですが、ほかの疾患のために眼圧が上昇し緑内障になったものが続発開放隅角緑内障であり、別の要因がないものが原発開放隅角緑内障です。

続発開放隅角緑内障の原因となり得る疾患はさまざまですが、ぶどう膜炎、糖尿病、外傷、薬の副作用などがあります。

繰り返しになりますが、失われた網膜の神経線維を元に戻す方法はありません。緑内障の治療は進行を抑制することが目的の治療です。

現在、緑内障の進行を抑制することに効果があることが明らかな方法は、眼圧を下げることのみです。そして、どれだけ下げれば進行が止まるのかは、厳密にはやってみないとわかりません。

通常はまず眼圧降下剤の点眼を使用します。考え方は種々ありますが、現行の眼圧降下剤の点眼は約5種類あります。そのうち、保険医療上で最初に使えるものが2種類です。

条件に応じて、どちらかを選択し、点眼を開始していただきます。点眼の効果によって眼圧が下降したかどうかを確認したいのですが、眼圧は変動するので、ベースラインと同様に複数回測定して、点眼後の眼圧が大体どの程度で推移しているのかを把握することが望ましいです。

ある程度の期間を開けて視野検査をおこないます。進行がなければ、そのまま点眼を継続します。進行があればさらに点眼を追加します。そして眼圧をチェックして視野検査、ということを進行が止まるまで繰り返します。

すべての種類の点眼薬を使用しても進行が止まらない場合に、手術を検討します。緑内障の手術は、さらに眼圧を下げるためにおこなわれるものであり、手術をしたから治るというものではありません。

手術は侵襲を伴いますので、薬剤のみでコントロールが可能な場合にあえて選択する理由はありません。しかし、早い段階で薬剤のみのコントロールが困難と予測される場合は、早期の手術導入が考慮されます。

近年、従来の手術よりも侵襲の少ない手術が開発され、その早期導入による効果が検討されているところです。

続発性の緑内障の場合、原疾患のコントロールが良好で、眼圧上昇が改善されて、視野進行がないことが確認されれば、緑内障としての治療は必要ではなくなります。

原発性の場合は、原則として生涯を通して加療が必要です。

本邦で2000年代におこなわれた調査では、40歳以上の人口の3.9％が開放隅角緑内障でした。

女性よりも男性に多い傾向があり、40歳代から著しく増加し、加齢とともに増加します（40歳代の有病率が2.0％、70歳代の有病率が7.6％）。